Erros Comuns em Investigações de Acidentes de Processo

Acidentes de processo como explosões, incêndios ou grandes derramamentos estão geralmente ligados a perda de contenção de produtos, que de acordo com suas características podem ser tóxicos ou inflamáveis. Esses acidentes causam perdas ligadas as pessoas, patrimônio e meio ambiente, além de outras ligadas continuidade operacional e a imagem da empresa.

Devido a todos essas consequências nocivas relacionadas, investigar os acidentes de forma a compreender onde se encontram as falhas é fundamental. Além disso, a investigação pode apresentar oportunidade para a melhoria dos procedimentos, dos processos e até dos projetos de uma determinada unidade industrial.

Apesar disso, ainda é possível perceber a existência de falhas na investigação desses eventos acidentais. Muitos deles são motivados por questões organizacionais ligadas a competência da equipe ou ainda por deficiência/ausência de uma metodologia adequada. Outras falhas podem estar relacionadas com a necessidade de tão logo obter respostas, não apresentando a profundidade necessária para o melhor entendimento do evento. Sendo assim, vamos apresentar alguns erros que geralmente as investigações podem apresentar:

Investigações que apontam somente uma causa

Uma das características mais evidentes que os acidentes de processo possuem, é de serem multicausais. Em muitos aspectos há diversos atores envolvidos que podem estar inter-relacionados com o acidente, desde dos projetistas, passando pelo pessoal da manutenção e chegando a equipe de manutenção. Inclusive, grande parte dos métodos de investigação de acidentes levam em consideração causas de tipos diferentes de acordo com a sua contribuição para o evento principal. Da mesma forma que nossa audição está limitada a sons compreendidos entre frequências de 20 a 20000hz, sabemos que podem existir meios de torná-las identificáveis. Devemos então pensar que o que teoricamente está bem esclarecido, pode ser analisado de forma mais profunda atingindo maior efetividade.

Investigações superficiais

Esse tipo de erro muitas vezes vem acompanhado do anterior. Em grande parte das investigações, somente são levantadas as causas imediatas, mais ligadas a ação humana ou com as condições operacionais facilmente visíveis. É preciso ir mais a fundo. Há, por exemplo, falhas no sistema de gestão? Foi identificadas condições operacionais não previstas em projeto? As pessoas foram adequadamente treinadas e instruídas? Perguntas como essa e muitas outras devem ser feitas durante a investigação. Em muitos casos os relatórios de acidente são mais influenciados pelas crenças e formação dos investigadores do que sobre o evento que ocorreu, como também são influenciados pelos gestores para que não apresente todas as condições necessárias para a ocorrência, omitindo fatos que podem prejudicar estes pessoalmente.

Investigações que relacionam apenas o erro humano como causa

Erros humanos podem acontecer em diversas fases de um empreendimento, desde sua fase de projeto básico, passando pelas fases de condicionamento, comissionamento e operação propriamente dita. Geralmente, é nessa última fase que os erros tornam-se mais prováveis de ocorrer, já que nas outras fases ocorre um maior acompanhamento de projetistas, supervisores e equipes de partida.

É importante que se identificado qual o tipo do erro que ocorreu, pois de acordo com este diferentes ações podem ser tomadas. Os erros podem estar ligadas ao treinamento ou condição operacional deficiente, pois, por mais que tudo seja repassado, nunca se pode prever tudo que acontecerá numa planta industrial. O erro pode estar ligado a uma ação deliberada, onde ocorreu de fato uma violação ou não-conformidade ou ainda relacionado com algum descuido ou desvio, onde necessariamente não houve a intenção de praticá-lo. Em alguns casos também podem ainda ser identificadas situações onde a tarefa a ser executada estava além da capacidade de realização do responsável, mostrando a necessidade de reformulação.

Investigações que buscam pessoas para culpar

Esse tipo de erro de investigação na minha humilde opinião, é o que mais causa danos a corporação. Procurar tão somente quem errou ou ainda direcionar as investigações para esse fim, pode muita vezes causar um clima organizacional ruim. Regimes de consequência, onde somente a ação punitiva é evidenciada são frequentes. Em muitos casos, o causador direto ou causadores encontram-se numa posição mais fragilizada. Conforme falamos inicialmente, acidentes de processo trazem prejuízos severos. Logo, mais do que o “quem”, o “como” e o “por quê” devem ser priorizados. Os operadores muitas vezes são a última alternativa de defesa contra os erros organizacionais e de projeto. Ao fazer a pergunta certa, descobre-se de fato os motivos que levaram a tomada de uma determinada ação pelo propenso causador.

E você, conhece mais algum erro em investigações que podemos elencar? Deixe nos comentários! Gostou do texto? Comente, deixe o seu “gostei” e compartilhe!

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